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徐浩博名字打分|杨兵查房:经皮左心耳封堵术后胸痛1例

2020-01-11 18:44:56  点击:[567]

徐浩博名字打分|杨兵查房:经皮左心耳封堵术后胸痛1例

徐浩博名字打分,(本篇文章转载自微信公众号“律动东方”,了解更多资讯可自行关注。)

【引言】

房颤相关的卒中具有高致残率、高致死率和高复发率的特征,因此卒中预防是房颤综合管理的重中之重。根据欧美指南和中国专家共识,应该对所有非瓣膜性房颤患者进行卒中风险评估,对于卒中高危患者(cha2ds2-vasc评分男性≥2分,女性≥3分)的患者,应推荐其长期口服抗凝药(ia)治疗。对于不能、不愿接受长期抗凝治疗,或者正规抗凝治疗过程中仍然发生卒中或者短暂性脑缺血发作的患者,可考虑行经皮左心耳封堵术(iib)。随着经皮左心耳封堵术的广泛开展,患者的围术期管理的系列问题不断出现,其临床处理需要结合患者的具体情况仔细分析和应对。本次杨兵教授查房的病例是一例经皮左心耳封堵术后患者发生持续性胸痛的诊断、鉴别诊断和处理思路。

【病史】

患者信息:

男性66岁,因“反复心悸20余年,加重伴胸闷2月”于2019年9月2日入院。患者近20年来活动后心悸,休息后好转,ecg证实为房颤,且历年体检资料均显示为房颤,未正规诊治。近两月上述症状加重,遂来我院诊治。病程中无黑曚、晕厥,无口角歪斜、言语不清、肢体活动障碍。原有高血压病20年,控制可。院外检查显示合并慢性胃炎、食管炎、肺大泡。

入院诊断:

1. 持久性心房颤动;

2. 高血压;

3. 慢性胃炎;

4. 食管炎;

5. 肺大泡。

入院后查超声心动图提示左心房前后径为54mm,结合该患者房颤持续发作病程超过5年,左房显著扩大接近55mm,虽有房颤相关心悸症状,但导管消融效果差,结合患者具体情况建议如下:

1. 建议放弃节律控制,给予药物治疗控制心室率。患者的症状为活动后出现,给予短效β受体阻滞剂治疗,控制心悸症状。

2. cha2ds2-vasc评分2分,建议长期口服抗凝药治疗或考虑经皮左心耳封堵术。患者拒绝长期抗凝,要求行经皮左心耳封堵术。排除手术禁忌后,于2019年9月3日上午在全麻tee全程支持下行经皮左心耳封堵术,植入watchman封堵器(33mm)一枚,手术过程中全回收调整位置一次,余无特殊,术后转至ccu。

患者术后6小时无明显诱因情况下发作胸痛,位于胸骨中下段,范围约手掌大小,呈持续性绞痛,深吸气时疼痛加重,向左肩背部放射,伴焦虑、烦躁、和冷汗,无明显恶心、呕吐,无腹胀,无明显呼吸困难。

查体:血压157/98mmhg,呼吸24次/分,心率110bpm,神志清楚,查体合作,颈静脉无怒张,双肺呼吸音对称,无干湿性啰音。心律不齐,无异常心音,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛。心内科二线班床边看过患者,动态观察心电图、心肌标志物排除acs,查d-ii聚体排除肺栓塞,查cta排除主动脉夹层,考虑原有胃炎、食管炎,先给予泮托拉唑静滴抑酸和铝碳酸镁口服护胃治疗。

观察4小时胸痛症状未见缓解,体表12导联心电图出现v4-5导联t波轻度倒置,心肌标志物后的和d-ii聚体均无明显变化,cta排除主动脉夹层。二线班请示杨兵教授,杨教授亲自到床旁安抚患者,嘱给予酒石酸唑吡坦片后入眠,次日晨醒后症状好转。次日上午,患者无明显不适主诉。

查体:血压127/72mmhg,呼吸17次/分,心率73bpm,神志清楚,查体合作,颈静脉无怒张,双肺呼吸音对称,无干湿性啰音。心律不齐,无异常心音,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,剑下轻压痛于前一晚相似,无反跳痛。

【主任查房】

床位医生谢欣:患者术后6h发作持续性胸痛,患者主诉非常类似心肌梗死胸痛或者主动脉夹层特点,请问该例患者的诊断和鉴别诊断思路应该考虑哪些方面?

杨兵主任医师:

患者男性,66岁,本次因持续性房颤入院,既往高血压病史20余年,血压控制可。行经皮左心耳封堵术后6小时开始持续性胸痛,结合胸痛特点和病史经过,临床诊断、鉴别诊断和处理策略的总体原则是先排除严重的、致命的合并症或手术并发症,包括心脏压塞、主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞、气胸等,再考虑相对安全的消化道疾病,最后再考虑心因性疾患。

1、心脏压塞:左心耳封堵器的植入过程中已经确认无急心脏压塞,但延迟发生的案例亦有报道,当心包腔内少量出血时可能会出现刺激性疼痛症状。该患者生命体征平稳,心率偏快,但血压偏高,查体无beck三联征,临床表现不吻合。但作为手术管理团队,要时刻紧绷尽快识别或者排除延迟并发症这根弦,在胸痛出现后已经行床旁超声心动图检查排除,这一点做得非常好。

2、主动脉夹层:本例患者的胸痛特征有一定的混淆性,为范围广泛的持续性胸痛,向肩背部放射,结合既往高血压病史,加之全麻手术的复苏过程中血压波动较大,需要排除主动脉夹层。但查体显示双侧末梢动脉搏动对称,血压相差不大;且未使用血管活性药物的情况下,血压相对较为平稳,维持在150-170/100 mmhg附近。安排急诊胸部cta可排除,考虑周全,处理得当。

3、心肌缺血:患者中老年男性合并高血压多年,冠脉是否有病变以及程度如何均位置,手术应激本身有可能导致心肌缺血发作。watchman是内塞式封堵器,本例患者的压缩比最大24%,需排除其自膨胀后的径向支撑力压迫回旋支引起的心肌缺血。术后6h胸痛开始发作的心电图较术前无显著改变,疼痛发作后4h心电图v4-5导联t波轻倒置,和回旋支病变定位心电图改变不符。胸痛发作时ctn-t轻度增高到0.03ng/l,观察4h后未进一步升高,因此心肌缺血所致胸痛可以初步排除。

4、肺部疾患:患者临床表现中呼吸稍增快,伴胸痛,需要排除肺部疾患相关的胸痛可能:① 气胸:患者既往有肺大泡病史,在全麻机械通气过程中,可能有破裂导致气胸可能性。查体时已经比较了双侧呼吸音是对称的,基本排除,在做胸部cta注意胸腔有无积气,可彻底排除。② 肺栓塞:股静脉穿刺、术后制动等因素可能导致肺栓塞,但该患者well评分和geneva评分均为低危患者,且无脉氧下降,急查d-ii聚体<0.05mg/l,可排除急性肺栓塞。

5、消化道疾病所致疼痛:该患者术前业已存在食管炎及慢性胃炎,手术应激、术中食道超声心动图检查,均可造成消化道疾病发作,查体时剑突下轻压痛较为支持,但不伴其他消化道症状,如反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血和便血等,当晚无法确诊。可以先给予泮托拉唑抑制胃酸,铝碳酸镁中和胃酸保护胃黏膜等治疗。根据次日查房时症状消失,剑突下轻压痛较前无显著改变,可初步排除消化道疾患所致疼痛。

6、心因性疾病:患者胸痛发作时伴有明显的焦虑、烦躁、不安,疼痛部位、性质、放射部位不够典型。追问病情,患者经手术麻醉后转ccu监护病房,无家属陪伴,心生焦虑、恐惧感。医生护士嘱托下肢制动,加之术后害怕不敢活动,睡觉姿势不敢变化,感觉身体僵硬。床旁跟其问病史时痛苦貌消失,故考虑术后应激心理反应可能,嘱床头摇起角度至30度,疼痛可稍缓解进一步确认。给予酒石酸唑吡坦片促进睡眠后,第二日查房无明显胸痛,再次确认诊断为心因性疾病。但此类诊断必须建立在有足够、充分证据排除器质性疾病的基础之上。为有效减少此类心理反应的发生,术前良好的沟通、宣教尤为重要。对于全麻苏醒后病人,往往对于新的陌生的环境具有恐惧感,及时的安抚和家属的陪伴促进术后康复,特别是心理康复上具有重要的作用。

床位医生谢欣:当晚考虑心因性疾患时,能否直接用止痛或者镇痛药,解决临床症状?

杨兵主任医师:

原则上讲,诊断明确的疼痛是可以使用药物止痛或镇痛治疗,但该患者的诊断有一定的主观性和经验性,建议镇静不镇痛,如果确实另有其他原因导致胸痛,镇痛药则可能干扰病情,贻误诊断治疗。

主任寄语

胸痛的诊断和鉴别诊断是心血管内科医生的基本功,介入手术本身又增加了各种可能性,诊断和鉴别诊断较为困难,临床判断和处置需要结合完善的病史、体检、实验室和器械检查的资料,在最短的时间内、做出最准确的决定。在实施治疗后应定期评估诊断的准确性和对治疗的反应,并随病情变化,及时修正诊断和治疗。(同济大学附属东方医院心律失常中心 杨兵教授)

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